Sclérose en plaques (SEP)

Description

La sclérose en plaques (SEP) est une affection inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central (SNC). C'est la plus fréquente des leuco-encéphalites (atteinte de la substance blanche) de l'adulte. La myéline est une extension de la membrane des oligodendrocytes qui s'enroule autour des axones dans le SNC. Elle permet une meilleur transmission de l'information nerveuse. Les lésions démyélinisantes ont une répartition et une topographie singulières, non pas diffuses mais en plaques. Ces plaques sont multiples et disséminées dans le SNC (encéphale, nerf optique, moëlle épinière), pouvant toucher n'importe quel secteur de la substance blanche, mais avec des sites de prédilection comme le tronc cérébral ou les zones périventriculaires.

La caractéristique de la maladie réside dans la manifestation de troubles neurologiques, qui régressent en quelques jours. Il existe plusieurs formes de la maladie. Elle peut être bénigne (après une ou deux poussées, la rémission est très longue ou définitive), ou immédiatement invalidante. La forme la plus courante se traduit par une succession de poussées entrecoupées de périodes d'accalmie de durée très variable.

La SEP atteint avec prédilection l'adulte jeune, préférentiellement la femme (sex ratio 1/2). Elle peut conduire après 10 à 20 ans d'évolution à un handicap neurologique majeur. Dans la tranche d'âge des 30 à 50 ans, c'est la maladie à l'origine du plus grand nombre d'handicaps neurologiques

La cause de SEP demeure inconnue. Bien qu'il existe une prédisposition génétique à la maladie, elle n'est pas héréditaire mais dépend aussi de facteurs environnementaux voire viraux. La théorie admise aujourd'hui est que la SEP est une maladie acquise chez une personne prédisposée génétiquement et dont les lésions seraient provoquées par une réaction immunitaire.

1. Les facteurs de risques environnementaux :

   Les études épidémiologiques ont montré l'existence d'un gradient de répartition de la maladie le long de l'axe Nord/Sud allant de plus de 120 cas pour 100 000 habitants dans les régions scandinaves à moins de 20 cas pour 100 000 habitants dans le pourtour méditerranéen (60/100 000 en France). En effet, l'incidence de la maladie est d'autant plus élevée que l'on s'éloigne de l'Equateur. La recherche d'un facteur de risque environnemental n'a cependant jamais abouti : on n'a jamais pu mettre en cause un agent professionnel, toxique ou alimentaire.

2. Les facteurs de risques génétiques:

   Au moins trois observations sont en faveur de l'existence de facteurs de risque génétique :

   • on observe, pour une même latitude, de grandes variations dans la fréquence de la maladie selon les ethnies : par exemple, les Gitans sont moins touchés que l'ensemble de la population de Hongrie,
   • la maladie présente 30 % de concordance chez les vrais jumeaux (génétiquement identiques), contre seulement 5 % chez les faux jumeaux (qui ont la moitié des gènes en commun),
   • la récurrence est plus élevée dans les familles comportant déjà un sujet atteint que dans les familles n'en comportant aucun.

   Toutefois, seul un facteur de risque génétique a été identifié à ce jour : un gène du complexe majeur d'histocompatibilité (HLA chez l'homme) dont une forme (l'allèle sérologique DR2) semble prédisposer à la sclérose en plaques sur le chromosome 6p21. Cependant, cet allèle ne semble responsable que de 15 à 20 % de la susceptibilité génétique à la sclérose en plaques. D'autres gènes sont certainement en cause ; leur identification fait aujourd'hui l'objet de recherches très actives.

3. Le rôle du système immunitaire :

   Nombreux sont les arguments en faveur d'une intervention de la réponse immunitaire dans la sclérose en plaques :

   • l'inflammation est une des deux composantes des plaques associées à la maladie,
   • le système HLA est un facteur de risque génétique,
   • les médicaments qui modulent ou suppriment la réaction immunitaire exercent une action bénéfique. Il existe un modèle animal voisin de la sclérose en plaques : "l'encéphalomyélite auto-immune expérimentale" (EAE). Pour établir ce modèle, on déclenche chez des rats ou des souris une maladie auto-immune en injectant aux animaux de la myéline. On provoque ainsi des lésions histologiques proches de celles de la sclérose en plaques.

   Le premier phénomène est l'atteinte de l'endothélium des vaisseaux du SNC, avec rupture de barrière, passage de globulines, de lymphocytes et sécretion de lymphokines. Au même moment que le début de la maladie, on note dans le sang circulant une chute du nombre de cellule CD8+ (qui ont une fonction suppressive). Ces premiers événements vont induire localement l'activation des macrophages qui dissocient et détruisent les gaines de myéline, ainsi que l'attaque des oligodendrocytes (dans laquelle intervient le complément). La poussée est un phénomène local, où chaque site lésionnel évolue ou reste éteint de façon indépendante. L'interféron gamma est un des principaux activateurs du développement des lésions. Si l'on ne peut, en l'absence d'antigènes responsables, affirmer une maladie auto-immune, du moins a-t-on créé pour la SEP le concept de maladie à médiation immunologique. Cependant, si la réponse immunitaire intervient dans la maladie, elle n'explique pas tout. Elle ne constitue qu'un des éléments en cause.

4. Les facteurs viraux :

   La recherche d'un agent infectieux se poursuit depuis plusieurs années. Récemment, un rétrovirus tel que celui de l'Herpés (HHV6) a été découvert qui pourrait être un des agents possibles de la sclérose en plaques mais aussi d'autres pathogènes comme la bactérie Clamydia pneumonia.

   Les lésions qui s'expriment en premier peuvent siéger en des points très divers du système nerveux central, entraînant une symptomatologie révélatrice, bruyante ou discrète, très variable d'un cas à un autre. Les premières manifestations peuvent être (pour ne citer que les plus fréquentes) :

   • une faiblesse de un ou plusieurs membres,
   • une diminution de vision d'un oeil,
   • un déséquilibre en position debout,
   • des vertiges,
   • des troubles sensitifs, picotements, fourmillement,
   • une névrite optique,
   • plus rarement la paralysie d'un nerf crânien, une paralysie faciale. Une grande fatigue accompagne, précède ou suit ces symptômes.

La sclérose en plaques demeure difficile à diagnostiquer, en l'absence de symptômes et de signes spécifiques de la maladie. Ces symptômes sont habituellement associés à des signes objectifs observés à l'examen neurologique (modification des réflexes, incoordination des membres, perturbation objectives des sensibilités...). Seuls, ils ne suffisent pas à établir un diagnostic de sclérose en plaques qui doit être posé par un médecin lors de l'examen du système nerveux.

Diagnostic / Traitements / Prévention

Un nouvel outil est récemment venu enrichir la panoplie des critères cliniques utilisés pour le diagnostic : la technique d'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, qui révèle la présence des plaques dans le cerveau et la moëlle épinière, en évitant tout geste invasif. Malgré sa grande sensibilité, l'IRM n'est pas infaillible et certaines lésions y échappent.

Ces lésions peuvent être décelées au moyen de potentiels évoqués mesurant la vitesse de conduction dans les diverses parties du système nerveux. L'influx nerveux est habituellement ralenti dans les fibres lésées par rapport à la fibre normale. On utilise les potentiels évoqués visuels (PEV), les potentiels évoqués auditifs (PEA) et les potentiels évoqués sensitifs (PES).

L'examen du liquide céphalo-rachidien peut également contribuer à l'établissement du diagnostic.

Il n'y a pas de traitements qui guérissent actuellement la sclérose en plaques. Des traitements ralentissent son évolution dont beaucoup sont encore à l'essai. Le traitement symptomatique de la maladie est indispensable, ainsi qu'une prise en charge psychologique adaptée.

1. Les corticoïdes :

   Les corticoïdes sont des médicaments actifs lors des poussées en les rendant moins durables et moins graves mais leur bénéfice sur les séquelles n'est pas prouvé.

2. Les immuno-suppresseurs :

   Les immuno-suppresseurs sont utilisés en traitement de fond. Il faut, pour mettre en oeuvre ce traitement, un diagnostic certain, une forme évolutive sérieuse et des patients coopérants en raison des effets secondaires importants.

3. Les interférons béta :

   Les interférons béta sont efficaces par voie générale mais restent, de nos jours, des traitements à l'essai. Ils peuvent sur une période de 3 ans réduire de 30% la fréquence des poussées et la progression des lésions observées en IRM.

4. La rééducation :

   Même avec une maladie évolutive qui peut mettre en péril des résultats patiemment gagnés, la rééducation mérite d'être pratiquée en permanence. L'intervention des ergothérapeutes facilite le maintien dans le cadre de vie habituel.

Liens externes

• Fondation Charcot
• sclerose-en-plaques.com.fr
• MeSH : Sclerosis