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Monoclonal antibodies with clinical indications

Polyarthrite rhumatoïde (PR)

Description

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie autoimmune fréquente touchant 0.5% à 1% de la population générale avec une nette prédilection pour les femmes, qui sont 3 fois plus atteintes. C'est la forme la plus fréquente de rhumatisme inflammatoire chronique. Cette maladie a une incidence importante entre 35 et 55 ans et n'est pas héréditaire.

La cause est encore indéterminée mais on suspecte un agent de type viral qui déclencherait la maladie chez des personnes prédisposées. Celles-ci développeraient une réponse immunitaire inadaptée responsable de la chronicité de la maladie. La prédisposition serait due à la présence de l'antigène HLA-DR4 que l'on retrouve chez plus de 70% des malades. Cette maladie systémique du tissu conjonctif est caractérisée par une inflammation articulaire chronique évoluant par poussées et provoquant progressivement des déformations symétriques des articulations touchées. Les articulations sont tapissées par la membrane synoviale qui sécrète un lubrifiant : la synovie. Au niveau de cette couche, cellules du système immunitaire et médiateurs inflammatoires s'infiltrent. Outre la disparition des cellules de la synoviale, le liquide synovial devient riche en cellules et enzymes qui vont abîmer les cartilages de l'articulation qui cesse d'être normalement lubrifiée par la synovie. L'articulation est ainsi progressivement détruite et remplacée par un tissu grossier qui soude quasiment les deux extrémités des os. C'est ce qui provoque l'ankylose plus ou moins serrée de la jointure.

Cette pathologie s'insinue progressivement et se manifeste par une atteinte inflammatoire polyarticulaire se traduisant par des douleurs et une raideur articulaire matinale nécessitant une période de dérouillage. Cette atteinte initiale concerne essentiellement les extrémités des membres à savoir les mains et les pieds. A l'examen clinique, on retrouve donc des signes inflammatoires locaux: tuméfaction, rougeur, chaleur ainsi qu'une diminution nette de la mobilité qui devient douloureuse. On constate également un gonflement des gaines des tendons des doigts (ténosynovites).

L'évolution de la maladie par poussées successives aggrave le tableau du fait de l'augmentation irréversible des dégâts articulaires. Ces dégâts conduisent à une déformation progressive, ankylosante et destructrice des articulations touchées initialement ainsi qu'à une propagation aux autres articulations. En effet à l'exception du rachis dorsolombaire et des sacro-iliaques, toutes les articulations peuvent être touchées. A ce stade, des nodosités sous-cutanées sont observables au voisinage des zones atteintes.

Cette maladie évolue progressivement au fil des années et peut conduire, soit à un état grabataire ou à une impotence sévère, soit à un état compatible avec une activité socio-professionnelle à peu prés normale (30 à 40% des cas). La polyarthrite rhumatoïde est d'abord un rhumatisme inflammatoire chronique susceptible d'évoluer vers des déformations et des destructions articulaires très invalidantes liées à la synovite rhumatoïde. Elle peut également s'accompagner de diverses manifestations extra-articulaires pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Ces lésions extra-articulaires sont liées au dépôt de complexes immuns auxquels participe le facteur rhumatoïde .

Des lésions extra-articulaires peuvent être associées à la polyarthrite rhumatoïde, notamment des atteintes pleuro-pulmonaires, hématologiques, oculaires, vasculaires et nerveuses périphériques.

Diagnostic / Traitements / Prévention

Parmi les éléments biologiques utiles au diagnostic, on observe fréquemment une accélération de la vitesse de sédimentation globulaire plus ou moins marquée qui permet de confirmer le syndrome inflammatoire. Un autre signe inflammatoire observé est l'élévation de la protéine c-réactive. D'autres signes biologiques comme l'anémie, des hyperleucocytoses ou des thrombocytoses modérées sont parfois retrouvées. A un stade plus tardif, l'accélération de la vitesse de sédimentation et l'élévation de la protéine c-réactive persistent, et sont plus ou moins marquées selon les poussées évolutives de la maladie. Les réactions sérologiques de détection du facteur rhumatoïde ne deviennent positives qu'au bout de 3 à 6 mois d'évolution.

Les signes radiologiques apparaissent avec retard et donc les premières radiographies sont normales. Les premiers signes radiologiques sont une déminéralisation des doigts et des orteils qui sont les articulations les plus précocement atteintes. Aux lésions initiales s'ajoutent des destructions progressives des extrémités osseuses avec déformations , luxations plus ou moins complexes.

Un certain nombre de traitements sont actuellement utilisés afin de soulager les patients atteints par cette affection. Il faut distinguer d'une part les traitements symptomatiques des traitements thérapeutiques, et d'autre part les traitements généraux des traitements locaux. Le traitement de la fonction articulaire est également essentiel. La combinaison de tous ces traitements est indispensable à l'amélioration du pronostic de la maladie.

  1. Traitements symptomatiques

    • Traitements antalgiques et anti-inflammatoires généraux

      Les antalgiques et les anti-inflammatoires ont un effet immédiat de soulagement de la douleur et de l'inflammation. Ce type de traitement comporte essentiellement des médicaments anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens. Ils ne sont actifs que sur l'inflammation synoviale, mais pas sur les destructions ostéo-articulaires et ligamenteuses. Prescrits sur de longues durées ils sont responsables d'effets secondaires (ulcères gastro-duodénaux, d'insuffisance rénale, d'hépatite médicamenteuse...) qui peuvent engager le pronostic vital.

    • Traitement local de l'inflammation - Corticothérapie locale

      La corthicothérapie locale fait appel aux suspensions microcristallines, celles-ci sont directement injectées au niveau de l'articulation touchée. Cette méthode amène un soulagement rapide, efficace et souvent prolongé. Par contre elle présente 2 limitations majeures:

      • le caractère invasif de la méthode expose le patient à des risques infectieux graves
      • les inévitables effets secondaires
      • synovectomies chirurgicales et synoviorthèses

      Dans les deux cas il s'agit de détruire la synoviale pathologique. La synovectomie consiste à enlever les parties de la synoviale articulaire responsable des dégâts ostéoarticulaires. Les résultats sont une amélioration locale certaine transitoire parfois générale.

      Pour la synoviorthèse, la destruction du tissu se fait par l'injection de produits toxiques chimiques ou radioactif. L'amélioration locale est franche, durable, mais lente à se manifester. La limitation majeure concerne l'utilisation d'isotope radioactif.

  2. Traitement thérapeutique

    Toutes les polyarthrites rhumatoïdes évolutives se voient prescrire un traitement de fond sous forme de drogues. Le but est de ralentir l'évolution générale de la maladie et dans le meilleur des cas de permettre la rémission de la maladie. On utilise généralement ces traitements dans l'ordre de leur tolérance :

    • Antimalariques, salazopyrine (effets en 3 à 6 mois) Ils sont préconisés pour le traitement des formes débutantes de la maladie mais sont susceptibles d'entrainer diverses manifestations secondaires (digestives pour la salazopyrine et oculaires pour les antimalariques). Administration par voie orale.
    • Sels d'or (effets en 3 à 6 mois) Un des meilleurs traitements de la PR, ils sont administrés par voie IM ou orale. Ils peuvent entraîner des accidents cutanés, digestifs, sanguins ou rénaux.
    • D-pénicillamine (effets en 3 à 6 mois) Comme les sels d'or, c'est un des traitement majeur pouvant entraîner les mêmes complications. Ils s'administrent per os.
    • Méthotrexate (effets en 4 à 6 semaines) Préconisé à doses bien moindre qu'en cancérologie, c'est actuellement le traitement le plus efficace et le mieux toléré de la PR. Administration orale ou IM. Les effets secondaires les plus fréquents sont digestifs et hématologiques.
    • Cyclosporine et autres immunosuppresseurs Uniquement prescrits en cas de résistance aux autres traitements du fait de manifestations d'intolérance sévère.

    Ces traitements sont administrés en continu aussi longtemps que possible jusqu'à ce que les effets secondaires n'engagent le pronostic vital.

    • Traitements anti-TNF et anti-IL1

      Une autre approche consiste à agir sur les cytokines inflammatoires produites en masse. En effet à un stade plus évolué de la réaction inflammatoire de grandes quantités d'IL1 et de TNF alpha sont produites dont l'activité ne peut être suffisamment freinée par leurs inhibiteurs naturels. Le TNF (Tumor Necrosis Factor) est produit par l'organisme et est à la base des inflammations chroniques que nous observons au niveau des articulations de patients atteints de PR. On peut utiliser comme traitement des injections sous-cutanées de récepteur soluble du TNF alpha, des anticorps monoclonaux anti-TNF alpha en perfusion ainsi que des injections en sous cutanée de IL1-Ra (inhibiteur naturel).

      Les drogues ciblées sont à l'heure actuelle le seul traitement qui agit immédiatement, mais il a un effet purement suspensif et prédispose aux infections.

  3. Traitement de la fonction articulaire

    Le repos est nécessaire lors des poussées inflammatoires mais il favorise l'ankylose et donc ne doit pas être prolongé. La kinésithérapie est nécessaire pour lutter contre l'ankylose, mais doit s'effectuer en dehors des poussées inflammatoires car elle entretient l'inflammation. La chirurgie orthopédique permet d'améliorer la tolérance fonctionnelle de la maladie, elle peut être prophylactique, réparatrice ou palliative.

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Anti-keratin (anti-filaggrin)

Juvenile rheumatoid arthritis

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