Lupus érythémateux disséminé (LED)

Description

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie auto-immune non spécifique d'organe. Les facteurs favorisant le développement d'un LED sont le sexe féminin (8 à 9 femmes pour un homme), l'appartenance à une ethnie noire, le début pédiatrique, l'existence d'une atteinte rénale, neurologique ou d'un syndrome des anti-phospholipides associé. Ses caractères majeurs sont :

• sa rareté (prévalence estimée: 15 à 50 pour 100 000, plus élevée dans la race noire);
• une prédisposition génétique: association aux allèles DR2 et DR3 du système HLA;
• sa survenue chez la femme en période d'activité ovarienne (20 à 30 ans);
• ses manifestations cliniques très polymorphes;
• ses caractéristiques biologiques, dominées par la présence d'anticorps anti-nucléaires (particulièrement anti-ADN natif) ;
• son évolution par poussées entrecoupées de rémissions, difficile à prévoir;
• son pronostic incertain, fonction de la nature des lésions viscérales, dominé par les atteintes rénales et vasculaires;
• pas de traitement spécifique. Les facteurs environnementaux ont également de l'importance :
  • les rayons ultraviolets ont un rôle néfaste reconnu ;
  • les médicaments mais aussi des agents retrouvés dans l'alimentation ou les cosmétiques peuvent induire un LED ou favoriser une poussée ;
  • les hormones sexuelles.

Les symptômes ou les associations de symptômes du lupus érythémateux disséminé sont très variés. Il s'agit de manifestations rhumatismales, cutanées, rénales, cardiaques, neurologiques, hématologiques, d'atteintes des séreuses et d'altérations de l'état général avec asthénie, fièvre et amaigrissement. Le symptôme révélateur peut être isolé et plusieurs mois ou années peuvent s'écouler avant que d'autres manifestations ne surviennent. Il faut souligner que l'atteinte rénale est une cause majeure de morbidité chez les patients lupiques.

1. Manifestations rénales

   Ces manifestations surviennent en général après l'apparition d'autres atteintes viscérales (articulaires, cutanées, pleurales, péricardiques) ou de signes généraux. L'atteinte rénale se manifeste le plus souvent dans les premières années de la maladie, 6 à 36 mois après le diagnostic initial et peut se révéler en début de grossesse. L'affection peut être silencieuse, surtout au début: le bilan rénal est normal, et seule la biopsie faite systématiquement révélerait une atteinte du rein.

   Les symptômes sont très variables, allant de la simple protéinurie à la glomérulonéphrite rapidement progressive, cette variabilité étant le reflet de la diversité des lésions histologiques. L'anomalie urinaire la plus fréquente est la protéinurie de type glomérulaire, notée chez 80% des sujets. Elle est souvent associée à une hématurie microscopique, rarement macroscopique.

   L'atteinte rénale peut être découverte plus tardivement suite à une hypertension artérielle et/ou une insuffisance rénale chronique. Mais l'insuffisance rénale, vers laquelle évoluent près d'1/3 des malades atteints de LED, est en général absente lors des premières années qui suivent le diagnostic du lupus.

2. Manifestations rhumatologiques

   Des arthralgies (douleurs articulaires) ou des arthrites modérées (inflammations d'une articulation) avec enraidissement matinal constituent la manifestation initiale la plus fréquente du lupus même si 76% des patients présentent une arthrite vraie. Des déformations de la main surviennent chez 10% des patients et peuvent ressembler étroitement à celle de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant en cas de lupus, elles ne s'accompagnent pas de lésions érosives et sont liées à une atteinte péri-articulaire avec fibrose et laxité ligamentaire.

3. Manifestations dermatologiques

   Les manifestations cutanéo-muqueuses révèlent la maladie dans 20% des cas et affectent 80% des patients en cours d'évolution. Trois lésions cutanées spécifiques du lupus ont été décrites: les lésions aigües, subaigües et chroniques.

4. Manifestations neurologiques

   Ces manifestations peuvent être centrales ou périphériques (moins fréquentes) et ne sont pas forcément corrélées aux signes d'activité de la maladie. Il s'agit dans certains cas de disfonctionnement neurologique global (céphalées, convulsions généralisées, confusion mentale, anxiété, psychose...) et d'en d'autres cas de disfonctionnements localisés (mouvements anormaux, paralysies des nefs crâniens...).

5. Manifestations hématologiques

   Elles sont présentes chez 85% des patients au cours de l'évolution de la maladie et concernent les trois lignées cellulaires. L'anémie observée dans 50% des cas est souvent la conséquence d'un syndrome inflammatoire. D'autre part, des leucopénies (diminution du nombre de globules blancs) ou thrombocytopénies (diminution du nombre de plaquettes) sont aussi observées.

6. Manifestations cardio vasculaires

   Des thromboses veineuses sont rapportées chez 0,4 à 12% des patients lupiques et les manifestations artérielles sont dominées par la maladie coronarienne, qui constitue une cause importante de mortalité chez les malades.

   Les manifestations cardiaques peuvent concerner les 3 tuniques du coeur créant ainsi des péricardite (la plus fréquente, souvent latente), myocardite (asymptomatique sauf si associée à une insuffisance cardiaque et des troubles du rythme ou de la conduction) et endocardite (de Libman-sacks, souvent associée à la présence d'anticorps anti-phospholipides).

7. Manifestations respiratoires

   L'atteinte du système respiratoire dans le LED prend des formes variées : les manifestations pleurales, les atteintes laryngées (détresse respiratoire), les pneumonies aiguës et le syndrome d'hémorragie intra alvéolaire (moins fréquentes mais susceptibles d'atteindre mortellement les malades), les manifestations pulmonaires chroniques qui restent exceptionnelles.

Diagnostic / Traitements / Prévention

En dehors des signes non spécifiques, comme une vitesse de sédimentation élevée et une hypergammaglobulinémie, les anomalies immunitaires sont nombreuses ; elles doivent être identifiées pour affirmer le lupus. Elles concernent à la fois l'immunité humorale (autoanticorps et complexes immuns) et, à un moindre degré, l'immunité cellulaire.

Le LED est une connectivite (maladie rare affectant le collagène) caractérisée par la présence d'une grande variété d'autoanticorps circulants, non spécifiques d'organe, la plupart sont dirigés contre un ou plusieurs composant du noyau cellulaire.

Liens externes

• MeSH: Lupus Erythematosus, Systemic